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关于进一步完善仙游县新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知

时间:2008-11-07    来源:本站    字号:

 

仙游县新型农村合作医疗管理委员会关于进一步完善

仙游县新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知

 

各乡镇人民政府、鲤城街道办事处、县直有关单位、各定点医疗机构:

为进一步规范新型农村合作医疗基金管理,提高基金使用率和保障水平,逐步扩大参合农民受益面,巩固和完善我县新型农村合作医疗制度,根据卫生部、财政部和国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》(卫农卫发[2007]253号)、《福建卫生厅、福建财政厅关于完善福建省新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》(闽卫基妇[2008]44号)和莆田市新型农村合作医疗工作领导小组办公室《关于完善莆田市新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》(莆合医办[2008]1号)及《关于印发莆田市新型农村合作医疗特大病种补偿的意见的通知》(莆合医办[2008]2号)的文件精神,并经仙游县新型农村合作管理委员会研究通过,现将进一步完善我县新型农村合作医疗统筹补偿方案,具体事项通知如下:

一、    规范统筹模式和基金分配

我县新型农村合作医疗统筹模式:以大病统筹为原则,采取住院统筹加特殊门诊统筹模式。新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。基金分配比例:筹资总额扣除风险基金后,分别按住院统筹基金80%、门诊统筹基金20%的比例设立。

风险基金应依照省财政厅、卫生厅《关于建立新型农村合作医疗风险基金的通知》(闽财[2005]27号)规定,每年按3%的比例从筹集的合作医疗资金中提取,直到累计风险基金达到年筹资总额10%的规模后,不再继续提取风险基金。

提高基金使用率,统筹基金累计结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%;其中当年统筹基金结余不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金)。

二、      明确基金统筹范围

基金只能用于农民的医疗费用补偿,不再单独设立大病医疗救助、二次补偿、住院分娩和体检等基金;计划免疫、疾病控制、妇幼保健和健康教育等公共卫生服务项目费用由政府专项经费预算,不得从新型农村合作医疗基金中开支。对于其他政策规定费用优惠的医疗项目,应先执行优惠政策,再对符合新农合补偿范围的医疗费用按照规定给予补偿,但合计补偿额不得超过其实际住院费用。对于已有免费治疗的项目,不纳入新农合基金补偿范围。

(一)住院统筹补偿:

住院统筹基金全部用于参合农民的住院医疗费用补偿。应将参加新农合的孕产妇计划内住院分娩费用纳入基金补偿范围,按同等的住院补偿比例予以补偿,并将各项费用录入住院病例补偿数据库取消原定额补助;对于困难家庭孕产妇计划内住院分娩的自负部分医疗费用,按照《福建省农村困难家庭医疗救助试点办法》的规定予以补助。

(二)特殊门诊统筹补偿

我县列入新型农村合作医疗特殊门诊统筹补偿的病种有恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(含白血病)、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应治疗、系统性红斑狼疮、糖尿病(降血糖药品)、高血压(降压药品)等6种。

三、      统一补偿方案

2008年全市实行的统一的住院补偿、特殊门诊补偿的起付线、封顶线、补偿比例标准。使用省卫生厅制定的新型农村合作医疗基本药品目录和诊疗项目。

(一)住院补偿标准:

乡镇级定点医疗机构,起付线50元,补偿比例80%。县级定点医疗机构,起付线300元,补偿比例60%。市级定点医疗机构,起付线600元,补偿比例50%。非本县的定点医疗机构,起付线1000元,补偿比例40%。以上各级补偿封顶线均为3万元。对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的,只计算其中最高级医院的一次起付线。封顶线是参合农民在年度内一次或多次住院累计获得最高的补偿金额。

(二)特殊门诊补偿标准:

起付线500元,补偿比例60%,封顶线3万元。六种特殊门诊病种用药,只限于使用新型农村合作医疗药品目录。降血糖、降血压原则上单次开药剂量不得超过14天,单张处方金额原则上不得超过40元。

(三)特殊门诊统筹补偿报账程序:

门诊报账流程坚持简化手续、方便群众、累加年补的原则。

1、病种确认:以上六种特殊病种参合患者需经县级及县级以上定点医疗机构明确诊断后或提供既往有效诊疗记录,向县新农合中心经办机构报告、备案登记后,由新农合中心发放门诊医疗证。

2、就诊验证:患者可自主选择在县内定点医疗机构就诊。每次就诊时先出示门诊合作医疗证,经治医师核实患者身份,无误后再为患者开具新农合特殊门诊处方,一式两份(需盖章),一份交由病人作为补偿的凭据(使用医院各系统软件则提供项目清单)。

3、审核报销:实行个人先垫付后结算制。即参合患者先支付每次门诊医疗费用,保存就诊病历、项目清单和费用发票,年终持本年度的多次门诊费用到户籍所在地的乡镇卫生院报账中心办理补偿。

()特大病种补偿。在本市定点医疗机构无法诊治的特大病种,确需转到省级医疗机构住院,经县新农合中心严格审查批准,其住院医疗费用可以比照县级定点医疗机构的补偿比例。依据莆田市新型农村合作医疗工作领导小组办公室《关于印发<莆田市新型农村合作医疗特大病种补偿的意见>的通知》(莆合医办[2008]2号)文件。目前暂确定以下10个病种:1、器官移植(肝、肾、心、肺等);2、干细胞移植、骨髓移植;3、冠脉搭桥;4、复杂先天性心脏病;5、脑肿瘤及脑血管病症的放射治疗(伽玛刀、X刀、光子刀治疗);6、癫痫的手术治疗;7、帕金森病的立体定向疗法;8、视网膜脱离手术,眼底荧光血管造影;9、严重的产科合并症、并发症;10、重度新生儿溶血病。

(五)参合农民患丙类及丙类以上的法定报告传染病,在市级定点医疗机构就诊的要比照县区级定点医疗机构的补偿比例予以补偿。

()新增市级定点医疗机构。莆田市医院、莆田学院附属医院、市妇幼保健院、市肿瘤医院、市皮肤病性病防治院、九五医院。

四、医药费用的监管

各定点医疗机构要立足于为民、便民、利民转变观念的原则,端正医风;强化医药费用控制,实现医药费用零增长。在保证医疗质量的前提下,为参合农民提供安全有效、方便价廉的医疗服务。实行诊疗目录和药品目录外的费用比例限额管理,三级定点医疗机构目录外药品费用比例不得超出总费用的10%,二级医疗机构不得超出8%,乡镇定点医疗机构不得超出5%。超范围外由县新农合中心每月结算时按同等金额直接在医疗补偿基金中扣除。

各定点医疗机构要严格执行新农合相关政策,严格报帐程序,规范运行,确保资金安全。严禁以任何借口,降低服务质量,和推诿新农合报帐病人。经治医师要认真核对病人,防止冒名顶替,骗取新农合基金的行为发生。严格执行门诊处方限价政策,不得以药换药,挂床、编造假处方、记假帐,情节恶劣,取消其定点医院资格。经办人给予党纪政纪处理。串通患者套取新农合基金的,移送司法机关处理。

五、实行医疗救助与新农合制度相衔接

农村医疗救助与新型农村合作医疗补偿相衔接,实行“一站式”服务资金信息共享。衔接办法:由民政部门向新农合经办中心提供医疗救助对象名单,新农合经办中心根据县民政部门制定的《农村医疗救助实施办法》,将救助对象的补助依托新农合各级定点医疗的窗口一并办理;救助资金,由民政部门预发一定数额做为周转基金划到新农合经办中心,每月末核销一次,按实际救助金额拨付。资源信息共享;报销名册样式由民政局统一制作。

本通知自200861开始执行。

 

00八年六月一日

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