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《仙游县新型农村合作医疗门诊统筹总额预付实施办法(暂行)》仙新农合委 [2010]1号

时间:2010-09-21    来源:新农合    字号:

《仙游县新型农村合作医疗门诊统筹总额预付实施办法(暂行)》

          仙新农合委 [2010]1号

 

为进一步提高农村居民医疗保障水平,积极探索以住院补偿为主、普通门诊补偿为辅的基金管理模式,根据福建省卫生厅《关于印发福建省新型农村合作医疗普通门诊统筹试点指导方案的通知》(闽卫农社[2010]63号)及莆田市卫生局《关于确定仙游县为新型农村合作医疗普通门诊统筹试点县区的通知》(莆卫农函[2010]131号)等文件精神,经研究,决定开展普通门诊试点工作并制定我县新农合门诊统筹总额预付实施办法。

一、指导思想

以科学发展观为指导,在人人参合、人人公平享有的基础上,坚持以人为本,便民利民,以参合农民利益为中心。实行大病统筹与门诊统筹相结合,提高保障能力,扩大受益面。建立新农合基金有效使用和风险防范机制,建立激励与惩戒并重的约束机制,规范医疗服务行为,控制医疗费用上涨,切实减轻广大农民群众就医费用负担,确保新农合基金在筹资范围内发挥最大效益。

二、基本原则

(一)         以收定支、收支平衡、量力而行、稳步推进;

(二)         总额预算、定额包干、奖惩分明、绩效考核;

(三)         合理检查、合理用药、合理治疗,违规查处。

三、门诊统筹基金构成

门诊统筹基金按统筹基金总额的20%提取,即:现行统筹标准150//年的20%提取,为30//年。分为:普通门诊统筹基金和特殊病种门诊补偿基金。

普通门诊基金,每参合人20元,用于乡镇(含鲤城,下同)定点医疗机构普通门诊补偿。特殊门诊补偿基金每参合人7元,用于全市统一规定的15个特殊门诊病种的补偿。

门诊风险基金占门诊统筹基金的10%,即:每参合人3元,用于调节特殊病种的门诊补偿出现透支后的补偿。

以上各项基金所占比例原则上不予调整,但随着每年筹资标准和资金量的变化而相应调整。

四、门诊统筹补偿方式与要求

(一)普通门诊补偿不设起付线。

(二)采取限额控制、比例补偿。乡镇定点医疗机构门诊医疗费用直报补偿采取“当日按比例封顶补偿”的支付方式予以补偿,未达到补偿封顶额的按“单次补偿比例”予以补偿,并根据我县的县情,将定点医疗机构按山区(7个)与非山区(11个)列为两档补偿,列表如下:

定点医疗机构类别

单次补偿比例

单次补偿封顶额

单张处方限额(日)

山区定点医疗机构

40%

10

40

非山区定点医疗机构

30%

10

40

(三)特殊门诊病种已经在定点医疗机构作为普通门诊补偿的,不能按照特殊病种重复补偿。

(四)普通门诊补偿只限于县内乡镇的定点医疗机构,暂时不包括县级及县级以上医疗机构、民营医疗机构、个体诊所;将来达到全县乡村一体化管理时,再逐步探讨村级门诊补偿模式。

(五)乡镇定点医疗机构应充分考虑便民、利民。经县卫生主管部门审批确定后,可在交通相对偏远的几个村(居)之间延伸举办医疗分站,由定点医疗机构派驻医务人员、财务人员,定点医疗机构实行统收统付,不得以承包形式或合伙经营的方式交由个体诊所经营;分站必须配备能与县新农合网络对接的网络与电脑设施等。

(六)普通门诊采用小病不出乡镇的管理模式。每个参合家庭户只能选择一个门诊定点医疗机构,原则上按照属地原则,尽量在户籍所在地的定点医疗机构看病治疗;个别参合户因常年居住在县内其他乡镇的,可根据实际需要以户为单位自主选择本县内一所乡镇定点医疗机构作为本户的普通门诊定点医疗机构。跨乡镇的户所选择的定点医疗机构,要负责及时将该户基本信息(包括户主姓名、性别、年龄、合作医疗证号、住址、联系电话等)登记汇总上报县新农合中心。原则上一年一定,中途不予变更。参合家庭户只限于在选择后的定点医疗机构门诊就诊治疗时,才能补偿,跨乡镇与往县外治疗时产生的普通门诊医疗费用自行负担。

五、   总额预算、分批预付、年终结算

1、对普通门诊直报补偿实行年初按本乡镇参合人数总额预算;年终按各乡镇参合户选择定点医疗机构后的实际参合人数总额结算。

1)预算方法:年初按本乡镇实际参保人数×20//年;

2)结算方法:年终结算总额=(辖区内年参合人数-本乡镇参合人员选择其他定点医疗机构人数+其他乡镇参合人员选择本定点医疗机构人数)×20//年;

2、预付方式:县新农合中心每季度按各定点医疗机构本季度内预算总额80%拨付,各定点医疗机构必须每月5日之前报送财务报表,经县新农合中心审批后,年终结算时再按总额结算;

3、定点医疗机构不得因总额预算、定额包干而推诿病人、拒绝病人或以生冷硬态度面对病人,每个定点医疗机构因服务态度问题遭到投诉,经查实每月超过10次以上(含10次)予以扣除当月定额的20%。定点医疗机构不得串换药品,冒名顶替、套取资金,一经查实,扣除当月定额预算;情节恶劣,将依法依规严肃处理。

4、乡镇定点医疗机构凭《补偿登记表》和汇总表、收费票据、新农合门诊统筹专用二联处方(结算联)、专用二联检查报告单(结算联)等材料,与新农合经办机构定期结算。

5、县新农合管理经办机构统一印制《补偿登记表》、新农合门诊统筹专用二联处方和专用二联检查报告单。《补偿登记表》应包括以下基本信息:患者姓名、性别、年龄、合作医疗证号、住址、就诊日期、初步诊断、当次门诊费用、可报销药品费用、自付药品费用、门诊补偿金额、处方号、发票号、患者联系电话以及患者签名栏等。

六、基金结余与超支的处理

1、基金结余处理

年终结余额原则上不超过预算总额的20%2010年度因试行,按实际开展月份结算)。超过20%以上部分基金结余不计入各定点医疗机构的结存部分,用于全县住院和门诊统筹正常情况下超支部分的拔付。

20%以内结余部分中,50%作为卫生事业发展经费,乡镇定点医疗机构可用于当地卫生事业发展经费,为当地群众义诊、疾病筛查、弱势群体体检等费用,改善服务条件,提高技术水平,并为下一步乡村医生一体化管理创造条件。50%作为门诊累积基金,可滚存使用,滚存基金不冲抵下年度预算总额,仍然用于门诊统筹补偿,并可用于支付第二年正常情况下的超支部分或冲抵上两年内正常情况下的超支部分。

2、超支基金处理

超支部分,原则上由乡镇定点医疗机构负担,特殊情况经县卫生、财政部门批准,在新农合基金当年度结余基金中,予以部分承担。超支后的两年内如有节余,则节余的50%可适当抵冲上两年的超支部分,抵冲部分可返回医疗机构。

七、   绩效考核

依据《福建省新型农村合作医疗普通门诊统筹试点指导方案》文件规定,制定各定点医疗机构门诊统筹直报工作实施绩效考核办法(具体考核细则另行制定)。

1、主要考核内容

1)专项检查以及日常监管情况

主要包括:①新农合业务知识学习和培训情况,新农合各项职责制度执行情况,宣传栏、公示栏设置情况,门诊日志登记情况,药品目录执行情况,药品管理,处方、医疗票据管理,合理收费等内容。②关键性医疗服务指标控制情况,如次均门诊费用,目录外药品使用情况等。

2)参合农民和镇、村干部满意度测评

以走访调查、问卷及座谈会等多种形式开展参合农民和镇、村干部对定点医疗机构满意度测评工作,了解定点医疗机构便民服务情况。

3)信访举报情况

对定点医疗机构在医疗服务和新农合直报补偿工作中存在信访举报情况经查实并承担主要责任的,年终考核按不合格等次处理。

4)其他反映定点医疗机构服务情形的情况

1、考核方式

乡镇定点医疗机构由县卫生主管部门组织考核;分站由定点医疗机构一并管理,纳入定点医疗机构的绩效考评中。

2、考核结果及应用

考核结果分为合格、基本合格、不合格三个等次。考核为基本合格和合格的,年终决算时按上述规定进行办理。考核为不合格的,扣除1个月定额结算资金,并在年终决算时将结余资金收回,超支部分自付,存在违规违纪的,追究相关责任人及单位负责人的责任;乡镇医疗分站存在违规违纪的,处罚结果由定点医疗机构承担。构成犯罪的,移送司法部门处理。

本办法自2010101日起实施,其他相关文件中与本办法不一致的以本办法为准,未作调整的继续执行。

                          2010年9月17日

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