当前位置:首页 > 三农 > 专题服务 > 新型农村合作医疗

莆田市2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案

时间:2010-09-28    来源:新农合    字号:
  莆合医办[2009]6关于印发《莆田市2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案》的通知

 

各县区(管委会)新型农村合作医疗工作领导小组,各县、区卫生局、财政局,湄洲湾北岸社会事务局,湄洲岛社会事务办计财科:

为贯彻落实省委、省政府和市委、市政府深化医药卫生体制改革部署和要求,巩固发展新型农村合作医疗合作制度,提高农民保障水平,根据《《福建省2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案指

导意见》(闽卫农社[2009]192号)等有关文件精神,结合我市实际,制定了《莆田市2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案》,现印发给你们,请认真贯彻落实。

 

〇〇九年十二月二十九日

莆田市2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案

 

为进一步推动我市新型农村合作医疗工作,切实提高参合农民实际补偿水平,根据《福建省卫生厅、福建省财政厅关于确定2010年新型农村合作医疗筹资水平及财政补助标准的通知》(闽卫农社[2009]177号)、《福建省2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》(闽卫农社[2009]192号)和《莆田市20092011年医药卫生体制改革实施方案》(莆政综[2009]129号)等有关文件精神,决定对我市2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案进行调整,现将调整后补偿方案通知如下:

一、规范统筹模式和基金分配

我市新型农村合作医疗统筹模式:以大病统筹为原则,采取住院统筹和特殊门诊统筹模式,新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金、大病统筹基金和风险基金四部分。基金分配比例:筹资总额扣除风险基金和大病统筹基金后,分别按住院统筹基金80%、门诊统筹基金20%的比例设立。

风险基金应依照省财政厅、卫生厅《关于建立新型农村合作医疗风险基金的通知》(闽财[2005]27号)规定,每年按3%的比例从筹集的合作医疗资金中提取,直到累计风险基金达到年筹资总额10 %的规模后,不再继续提取风险基金。

2010年起,人均筹资水平提高到150元,其中各级政府年人均补助120元,农民个人年缴费30元。统筹基金累计结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%;其中当年统筹基金结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金)。基金结余率过高的县区要认真分析原因,提高基金使用率。

二、严格界定基金补偿范围

新农合基金只能用于参合农民的医疗费用补偿,不得用于医疗救助、公共卫生和其他卫生项目。不再单独设立体检等基金;计划免疫、疾病控制、妇幼保健和健康教育等公共卫生服务项目费用由政府专项经费预算,不得从新型农村合作医疗基金中开支,重大公共卫生服务项目应先执行国家、省专项补助,剩余部分的医药费用再按新农合规定给予补偿。对于已有免费治疗的项目,不纳入新农合基金补偿范围。

住院统筹补偿:住院统筹基金全部用于参合农民的住院医疗费用补偿。孕产妇住院分娩补助项目按照《农村孕产妇住院分娩补助项目实施方案》(闽卫妇幼〔2009197号)执行。对于困难家庭孕产妇计划内住院分娩的自负部分医疗费用,按照《福建省农村困难家庭医疗救助试点办法》的规定予以补助。

门诊特殊病种统筹补偿:我市列入门诊特殊病种补偿的从10种扩大到15种,分别是:恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(含白血病)、重症尿毒症透析、系统性红斑狼疮、器官移植抗排异反应治疗、慢性心功能不全、再生障碍性贫血、糖尿病、高血压(Ⅱ期以上)、结核病辅助治疗、精神分裂症、癫痫病、儿童听力障碍(干预)、强直性脊柱炎、肝硬化(失代偿期)、帕金森氏病及综合症

大病统筹补充补偿:按照《莆田市新型农村合作医疗大病统筹补充补偿办法(试行)》(莆合医办[2009]3号)文件要求,进一步完善和调整新型农村合作医疗大病补充补偿管理办法,提高补充补偿水平,切实缓解大病患者经济负担。

各县区(管委会)根据基金使用情况需要开展的其它业务,如二次补偿、白内障复明工程定额补助、药品费用自付比例的调整等,必须向市新型农村合作医疗领导小组申请,待同意后方能开展。

三、补偿方案及管理

实行全市统一的住院补偿、特殊门诊补偿的起付线、封顶线、补偿比例标准,尽量减少县区间的补偿差异,完善莆田卫生局制定的新型农村合作医疗基本药品目录和诊疗项目,健全大病统筹补充补偿办法。

(一)住院补偿标准及比例:乡镇级定点医疗机构,起付线100元,补偿比例80%。县区级定点医疗机构,起付线300元,补偿比例65%。市级定点医疗机构,起付线600元,补偿比例50%。非本县区定点的公立医疗机构,起付线1000元,补偿比例40%。以上各级补偿封顶线为6万元,不采取零起付线的做法。对参合农民在一年内患同一种疾病转院治疗的,只计算其中最高级别医院的一次起付线。封顶线是参合农民在年度内一次或多次住院累计获得最高的补偿金额。

2010年全市全面启动新生儿免费参加新农合工作,具体补偿办法按照《莆田市卫生局转发“福建省卫生厅关于开展新生儿参加新型农村合作医疗及补偿工作的通知”的通知》(莆卫农函[2009]117号)文件执行,新生儿住院费用补偿不计算起付线,补偿金额=可补偿费用*补偿比例,补偿金额与新生儿母亲合并计算,直至达到一人最高封顶线。

全面启动农村孕产妇住院分娩补助项目,农村孕产妇住院分娩补助资金与新型农村合作医疗资金统筹使用。具体的补助补偿办法按照《福建省卫生厅、财政厅、物价局关于印发农村孕产妇住院分娩补助项目实施方案》闽卫妇幼〔2009197号)执行。
※page※

各县区(管委会)卫生行政部门要加强对定点医疗机构的管理,避免留观的门诊病例转为住院,人为提高住院率。对意外受伤的无对方责任者(包括中小学生、老人)须报案申请,经新农合经办机构审定,其医疗费用纳入新农合基金补偿。

(二)门诊特殊病种补偿方法:恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(含白血病)、重症尿毒症透析、系统性红斑狼疮、器官移植抗排异反应治疗、慢性心功能不全、再生障碍性贫血的补偿标准为0起付线,补偿比例50%,封顶线3万元;糖尿病(降血糖药品)、高血压(Ⅱ期以上,降压药品)、癫痫病、精神分裂症、儿童听力障碍(干预)、强直性脊柱炎、肝硬化(失代偿期)、帕金森氏病及综合症、结核病辅助治疗(必须根据县区(管委会)疾病控制中心开具的证明到指定的定点医疗机构购买抗结核辅助药品)的补偿标准为0起付线,补偿比例50%,封顶线2000元。

高血压(Ⅱ期以上)、糖尿病可由乡镇卫生院具有主治医师资格以上的医务人员诊断。其余13种门诊特殊病种必须由二级及以上定点医疗机构主治及以上医师诊断。门诊特殊病种已明确诊断的参合患者应及时向县区新农合经办机构报告、备案,并经审核后确认为当年度门诊特殊病种补偿对象参合患者应认真保存就诊病历、门诊医疗费用项目清单和费用发票,可在年终将本年度的多次门诊费用按特殊门诊统筹补偿标准予以补偿;也可实行一季一报或半年一报的方式,封顶线是参合农民年度内一次或多次门诊累计获得最高的补偿金额。

(三)大病统筹补充补偿办法:2010年,大病统筹基金每年51日前从各县区新农合统筹基金中前按4/人提取,由市新农合管理中心财务专户统一管理,并实行收支两条线。符合住院大病统筹补充补偿对象的农民,住院补偿费达到封顶线6万元的,其以上的可补偿费用部分,再按70%的比例给予补偿,封顶线23万元。符合恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(含白血病)、重症尿毒症透析、系统性红斑狼疮、器官移植抗排异反应治疗、慢性心功能不全、再生障碍性贫血的门诊补偿费达到封顶线3万元,其以上的可补偿费用部分,再按70%的比例给予补偿,封顶线为10

(四)特大病种补偿方法:本市定点医疗机构无法诊治的10类病种(器官移植:肝、肾、心、肺等;干细胞移植、骨髓移植;冠脉搭桥;复杂先天性心脏病;脑肿瘤及脑血管疾病的放射治疗、伽玛刀、X刀、光子刀治疗;癫痫的手术治疗;帕金森病的立体定向疗法;视网膜脱离手术,眼底荧光血管造影;严重的产科合并症、并发症;重度新生儿溶血病)特大病种,确需转到省内省级定点医疗机构或省外公立医疗机构住院的,经县区(管委会)新农合经办机构严格审批后,其住院费用比照县级定点医疗的补偿比例予以补偿。

(五)规范风险基金管理办法。进一步规范风险基金管理,确保风险基金安全,2009年起,我市将对各县区(管委会)历年以来每年提取3%的风险基金,纳入市新农合管理中心统一管理,直到累计风险基金达到年筹资总额10%规模后,不再继续提取风险基金。市新农合管理中心对各县区(管委会)风险基金进行专户管理,不得挪用或转为他用,按照各县区(管委会)提取上来的风险基金的总额进行独立核算,封闭管理。提取风险基金时间是每年51日前由各县区(管委会)新农合管理中心将款项划入市新农合管理中心专户,采用专用基金财政专户收支两条线的管理模式,风险基金的使用只限于各县区(管委会)在基金非正常超支、出险等情况下进行审报回拨。

(六)新农合基本用药目录。新农合用药范围继续统一采用由莆田市卫生局制定的《莆田市新农合医疗机构基本用药目录》(莆合医办函[2009]2号)(以下统称《新农合基本用药目录》)。《福建省基层医疗卫生机构用药目录(2009版)》(闽卫农社〔2009274号)内的药品全部纳入新农合基本用药目录。所有政府举办的基层医疗卫生机构(乡镇卫生院和社区卫生服务机构)必须配备使用目录内药品。

市、县区、乡镇药品自付比例由各县区根据本辖区实际情况进行调整。市卫生局对《新农合基本用药目录》目录外药品费用及自付比例实施管理。三级定点医疗机构目录外药品费用不得超出总费用的15%,自付药品费用不得超过总费用20%;二级定点医疗机构目录外药品不得超出总费用的10%,自付药品费用不得超过总费用15%;乡镇卫生院和其它定点医疗机构不得使用目录范围外的药品,自付药品费用不得超过总费用10%

要适当提高中医药诊疗费用(饮片和中医诊疗项目)的补偿比例,引导农民应用中医药适宜技术。

各县区要同时按照卫生部办公厅《关于做好新型农村合作医疗支持甲型H1N1流感防治工作的通知》(卫发明电【2009253号)要求,为患甲流的参合患者提供便捷、高效的服务,坚持参合患者出院即时结报新农合补偿费用,对符合《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》的药品和诊疗项目,适当放宽使用和支付范围,保证重症患者得到及时有效的救治。

各县区(管委会)卫生行政部门要按照《莆田市新型农村合作医疗定点医疗机构工作检查考核办法(试行)》(莆卫农[2009]213号)要求,加强对定点医疗机构的管理,严格按照相关管理办法,控制目录范围外医药费用的比例,对违反规定的当年医疗机构评价不合格,并且延期一年参加医院的等级评审,情节严重的,全市通报批评,连续两年均超过规定比例的,取消医院等级称号并在半年内不得重新申请医院评审,取消定点医疗机构和评优评先资格。

四、完善报销和结算办法

按照简化程序、方便群众的原则,完善新农合信息系统建设,在本市、县、乡三级定点医疗机构就诊的参合农民实现出院即时报销,医疗费用补偿由定点医疗机构垫支,次月月初统一与各县区(管委会)新农合管理中心进行结算。建立健全参合农民异地就医报销补偿办法,开展跨地市、跨县区就医信息传送工作,鼓励各县区(管委会)根据本辖区内参合农民的就医需求,与市内区外的医疗机构进行定点,方便参合农民就近就医。

做好跨年度新农合住院补偿工作。增加新农合信息管理系统中跨年度补偿功能。今后,所有连续参加新农合的患者跨年度住院补偿均按新一年度的补偿标准进行补偿,基金补偿计入新一年度。未连续参加新农合的患者,跨年度住院补偿参照上一年度补偿标准进行补偿,且只补偿上一年度发生的医疗费用。补偿支出的基金计入出院当年度基金支出。

各县区(管委会)公立医院分别是辖区内各级定点医疗机构,市级公立医院为全市性的定点医疗机构,民营医院由各县区(管委会)确定,确认办法要严格按照《莆田市卫生局转发福建省卫生厅关于各级医疗保健机构申请和确认为新型农村合作医疗定点机构有关问题的通知》(莆卫农[2009]25号)文件执行。

五、落实医疗救助与新农合制度相衔接

农村医疗救助与新型农村合作医疗补偿相衔接,实行“一站式”服务,方便救助对象即时得到救助补偿。各县区(管委会)民政部门与卫生部门要加强协调,落实医疗救助与新农合制度衔接工作。探索农村医疗救助资金与新农合基金结合使用的有效办法,对于农村医疗救助对象所患的诊断明确、疗效明显的疾病,协调新农合与农村医疗救助政策,适当加大补偿力度,充分发挥各项补助基金的使用效益,提高新农合基金的使用效果。

本《通知》自201011日起施行。同时《关于调整莆田市新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》(莆合医办[2009]2号)停止执行。

附件下载

相关链接