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仙游县卫生和计划生育局关于进一步加强新农合管理工作的通知

发布时间:2016-08-18 点击数: 字号:【

仙卫计〔2016〕147

 

 

仙游县卫生和计划生育局
关于进一步加强新农合管理工作的通知

县新农合管理中心、各定点医疗卫生机构:    
    根据上级有关文件精神和全县新农合督查有关通报,为进一步规范新型农村合作医疗定点医疗机构服务行为,为提高新农合基金使用效益;进一步加强新农合管理工作,确保基金监管工作规范化、科学化运行,维护广大参合群众利益。结合我县实际,经研究决定,现就有关事项要求如下:
    一、进一步提高对新农合管理工作重要性的认识
    我县新农合制度已步入巩固发展的关键时期,监管任务越来越重。县新农合中心必须高度重视,要把基金监管作为新农合工作的重中之重,要深刻意识到对新农合基金监管承担直接责任,要健全和完善各项监管制度,强化监管措施,确保基金安全。各医疗机构法人和院长要切实负起主体责任,把新农合管理工作列入重要工作范畴,持续做好管理工作。
    二、进一步建立和完善新农合管理制度
    (一)严格执行新农合基金财务管理制度
    各单位要强化基金监管,建立基金封闭运行制度。严格执行新农合基金财务会计制度,加强基金监督管理,规范监管措施,健全监管机制,杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为。新农合管理中心要根据《福建省新型农村合作医疗基金财务管理实施办法》、《财务会计内部控制制度》,设立基金专户,坚持“管用分离、封闭运行”和“财政管钱不管帐,中心管帐不管钱”的新农合统筹资金管理原则,新农合基金实行专户储存、专款专用,保证基金收支两条线,严格实行基金封闭运行,确保新农合基金只用于参合农民的医疗补。在参合农民个人费用收缴过程中,使用省统一票据,并将票据存根与上缴基金及录入人数进行严格核对,严防单位或个人在收缴农民筹集款的过程中截留基金。新农合每年结余的基金、基金利息必须全部及时按要求存入专户。加强对基金的财务控制、核算,确保基金安全。
   (二)突出费用指标化监控和支付方式改革工作
    为进一步规范医疗服务行为,最大限度维护参合农民利益,必须加大对费用的控制管理力度。新农合管理中心要认真落实“三控制一限制”,即:控制每门诊和住院平均费用;控制目录范围外医药费用比例,控制三级、二级、一级定点医疗机构目录外医药费用比例分别在15%、10%和5%以内;控制目录内自付医药费用比例不得超过23%、20%、15%;限制大型仪器检查年阳性率不低于70%按照规范化临床路径要求,新农合中心要积极推行按病种付费、按人头付费、按床日付费、按总额付费、按次均住院费用控费和按特殊固定人群费用包干等多种支付方式改革,有效控制医药费用不合理增长。由于支付方式改革列入政府绩效考核指标,县新农合中心和有关医疗机构要切实推进单病种付费的试点工作,今年要试运行100种以上病种,同时积极推进按床日付费和日间病房试点工作,在年底前完成试点工作。县级公立医院应将“药占比”和“百元医疗收入(不含药品)消耗卫生材料”两项指标控制在32%和25元以下。
    (三)规范新农合管理中心内部操作
    1.发挥党风廉政建设在新农合工作中的重要作用 中心党政领导班子要深刻认识在新农合管理工作中必须加强党风廉政建设和反腐败工作的极端重要性,自觉肩负起党风廉政建设的政治责任,把新农合各项规定和要求落到实处。及时发现和纠正纠正损害群众健康利益的不正之风,建立和完善作风建设长效机制加大新农合监管和违规案件查办力度,始终保持严惩腐败高压态势。坚持抓早抓小、防微杜渐,对党员干部工作人员身上的问题早发现、早提醒、早教育、早查处,并推动各单位领导班子、干部职工在新农合管理工作中树立为民务实清廉形象。
    2.开展警示教育将警示教育作为新农合管理中心和新农合定点医疗机构培训的重要内容之一,利用新农合基金运行管理中所发生的各类违纪违法案例作为反面典型教材,对相关工作人员开展警示教育。各级定点医疗机构主要领导作为新农合管理的第一责任人,要切实加强领导,将执行新农合制度作为重要内容纳入单位年度绩效考核。
    3.签订风险承诺书根据县卫计局、新农合中心及定点医疗机构在新农合基金运行中的职责与任务,由县新农合中心提出具体的工作目标、风险责任,制作协议书和承诺书,并进行签字承诺。
    4.制定工作流程图按照“便捷高效、便于监控”的原则,根据新农合基金运行的规律及相关政策要求,将新农合基金筹集、补偿、拨付、定点医疗机构的确定等工作,统一制定工作流程图,把每项工作进行程序化,防范因程序漏洞而出现的各种廉政风险。
    5.举报奖励制度建立举报奖励制度,加强有奖举报宣传力度,畅通举报渠道,公布举报电话、投诉信箱,设立接访室,开通网络在线投诉,明确专人负责新农合违规违纪行为受理工作,鼓励参合人员积极参与举报各类违纪违法行为。凡举报事实清楚、证据确凿的案件,经查属实的,对举报人进行奖励。     
    三、进一步规范定点医疗机构服务行为
    (一)加强住院管理 
    参合人员入院72小时内,定点医疗机构必须核对好身份信息后将住院信息上传至新农合信息管理系统,超过时限未上传的,所发生的医疗费用原则上新农合基金不予支付。各级定点医疗机构要按照卫生行政部门制定的病种质量控制标准,严格掌握参合人员入院指征。凡能够在门诊进行检查、治疗的,不得收治入院;不得以体检或购买药物为目的收治入院。住院期间病人不得擅自离开医院,不得随意准许病人离院。患者住院期间因特殊情况离院,应经主治医师批准签字。参合人员达到临床治愈或好转标准,定点医疗机构应及时为患者办理出院手续,不得挂床观察,严禁分解住院。出院带药应和住院疾病直接相关,药品种类一般不超过三种,用量不超过七天,高血压、糖尿病、精神病等慢性疾病予以适当增加延长。
    (二)加强日常监管
    坚持日常管理与实查、暗访、入户核查等相结合的办法,加强对定点医疗机构的监管,并及时将有关情况通报主管部门和各有关单位。
    1.开展网络监督。随时在网上抽查各项报表,对有存在疑问或异常的数据进行督查;
    2.根据各定点医疗机构的住院病人数,每季度抽取一定比例的病历进行审核,对不合理的医疗费用予以处理;

 3.对县内所有二级以上的医院住院病人数实施动态监控,县级以上医院每周报送出院人数,掌握医院收治病人的动态。每天落实住院人数,防止挂床住院和故意延长住院天数。

4.县内民营医院实施派驻管理,严把入院关。对所有收住病人的信息进行核对,核实住院指征,防止降低住院门槛。同时批派专人开展不定期的巡查,每家医院每周至少一次。

5.加强医疗质量审核,对所有定点医疗机构住院病人的治疗费、检查费和药品等费用实行每周必查,检查是否合理收费、是否合理检查、合理治疗。
   (三)严格物价标准    
     各定点医疗机构严格按照现行《福建省医疗服务项目收费标准》,防止不合理收费,坚决杜绝分解、自立(另立)项目、扩大项目、虚假收费,防止套取和骗取新农合基金的现象发生。不得串换药品及检查项目报销,严禁虚开住院天数、严禁伪造住院病历、严禁将不属于新农合报销的费用纳入新农合予以报销、严禁以向群众提供免费体检的名义诱导群众过渡医疗。
    四)严肃责任追究
    县新农合中心要加强监管,及时掌握信息,遏制违规违法行为的苗头。截留、挤占、挪用套取新农合基金、无正当理由拖延兑付参合农民医药费用补偿、与患者串通骗取新农合基金、降低入院门槛挂床收治、出具假证明、假处方、假病历、假票据、不合理用药、过度检查、过度治疗等造成新农合基金流失的各种违法违规行为严格把关,严肃查处,一旦发现相关情况要按协议和相关文件要求分别给予罚款书面告诫、限期整改、取消定点资格的处理;同时,对违反有关规定的定点医疗机构的院长、分管副院长、科室主任和有关医务人员视程度予以约谈、通报批评当年不能参加评先选优及职称晋升的处理,情节严重的移交有关部门依法依纪追究责任。              

 

                               仙游县卫生和计划生育局

                                    2016年8月16日

 

 

 

      

 仙游县卫生和计划生育局办公室             2016816日印发

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