仙游县鲤南希晗木质燃料加工厂“7·9”一般火灾事故调查报告

　　目录

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位概况...........................4

　　（二）事故发生单位安全管理情况...................5

　　（三）事故发生经过...............................5

　　（四）事故现场情况...............................6

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况.................7

　　二、事故应急处置和评估情况

　　（一）事故现场应急处置情况.......................7

　　（二）事故医疗救治和善后情况.....................7

　　（三）事故应急处置评估...........................8

　　三、事故原因分析

　　（一）起火直接原因...............................8

　　（二）火灾迅速蔓延及造成人员死亡主要原因.........9

　　四、有关责任单位存在主要问题

　　（一）事故单位...................................9

　　（二）出租方.....................................9

　　（三）监管部门及属地政府........................10

　　五、对有关单位及责任人的处理建议

　　（一）对事故企业及相关责任人的处理建议..........10

　　（二）对出租方的处理建议........................10

　　（三）对公职人员的处理建议......................11

　　（四）其他处理建议..............................11

　　六、事故主要教训

　　（一）“两个至上”理念不够树牢..................12

　　（二）企业违法违规行为仍然存在..................12

　　（三）安全监管责任不到位........................12

　　（四）安全生产监管力量不足......................12

　　（五）安全生产基础依然薄弱......................12

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）严格落实安全生产主体责任..................13

　　（二）深入开展排查整治..........................13

　　（三）举一反三，开展事故警示教育................13　

　　2023年7月9日8时51分，仙游县鲤南希晗木质燃料加工厂（以下简称希晗加工厂）发生火灾事故，事故造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，经县政府批准，由县应急管理局牵头，县公安局、消防救援大队、工信局、总工会等单位派员组成事故调查组，依法开展事故调查，并邀请县纪委监委派员参与。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调取监控、查阅资料、询问谈话、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，突出了事故防范和整改措施。经调查认定，本起事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位造成粉尘爆炸引发火灾的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故单位概况

　　希晗加工厂成立于2021年1月，个体工商户，统一社会信用代码：92350322MA35DLNL37，经营者：彭XX（男，汉族，身份证：350322XXXXXXXXXXXX，福建省仙游县赖店镇人），经营范围：生物质燃料加工、生物质成型燃料销售，经营场所：莆田市仙游县鲤南镇象运村田中央90号，登记机关：仙游县市场监督管理局，登记日期：2021年1月14日，实际控制人：彭XX（男，汉族，身份证：350322XXXXXXXXXXXX，仙游县赖店镇人），全厂人员共9人，其中生产人员6人，自2021年2月20日起租用郑XX（女，汉族，身份证：350322XXXXXXXXXXXX，仙游县鲤南镇人）的厂房。

　　 （二）事故单位安全管理情况

　　生产工艺流程：原料粉碎→干燥混合→挤压成型→冷却包装。该厂晚上21：00至次日7:00生产，由彭XX（系彭XX父亲）负责现场安全管理，彭XX于2023年6月1日参加仙港工业区管委会组织的一般生产经营单位培训班，在办公室悬挂部分安全生产管理制度，无员工安全教育培训、安全检查等安全管理台账。与出租方郑XX签定过《消防安全责任书》，但未开展安全生产统一协调、管理，未建立定期安全检查、隐患排查制度。

　　（三）事故发生经过

　　2023年7月8日晚上21时至7月9日上午7时生产。8时左右开始清理卫生，彭XX现场指挥李X（男，汉族，身份证：522324XXXXXXXXXXXX，贵州省晴隆县光照镇人）、陈XX（男，汉族，身份证：350322XXXXXXXXXXXX，仙游县赖店镇人）、聂XX（男，汉族，身份证：522323XXXXXXXXXXXX，贵州省黔西南布依族苗族自治州普安县人）3名员工清扫生产车间卫生。8时51分许，该厂员工李X正在该厂房居中位置清扫卫生，位于该厂与仙游县迎善永安工艺有限公司厂房交界处突发粉尘爆炸引发火灾。8时52分，在场位于厂房门口处的员工陈XX第一个发现火情，并告知该厂现场负责人彭XX，火灾发生后，浓烟和火势向厂的门口迅速蔓延，该厂彭XX、陈XX、聂XX3名人员离厂房门口较近，成功逃生，李X因离厂房门口较远，未能及时逃生。截止12时30分，经现场搜救，确定李X遇难。

　　    （四）事故现场情况

　　事故地点位于仙游县鲤南镇象运村田中央90号，起火建筑为单层铁皮搭盖建筑，占地面积约1500平方米，过火面积约500平方米，着火物为木质颗粒。火灾发生时，死者李X在该厂房居中位置清扫卫生，该厂现场负责人彭XX和另2名员工陈XX、聂XX位于临近厂房门口的位置。本次火灾导致该厂周边的仙游县鲤南伊成强固体废物治理站、 仙游县迎善永安工艺有限公司厂房及厂房内的财物和不同程度烧毁。

　　事故现场图片

　　    （五）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成希晗加工厂1人死亡，希晗加工厂、仙游县鲤南伊成强固体废物治理站、 仙游县迎善永安工艺有限公司厂房及厂房内的财物和不同程度烧毁，根据《企业职工事故伤亡经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，认定直接经济损失约195万元。

　　二、事故应急处置和评估情况

　　（一）事故现场应急处置情况

　　事故发生后，在场的彭XX立即组织现场员工迅速逃离现场，同时拨打“119”火警电话。

　　事故接报后，县委县政府和县应急管理局、消防救援大队及鲤南镇党委政府相关领导立即赶赴现场，县委县政府主要领导现场指挥，成立现场救援指挥部，组织消防救援、应急、公安、医疗等部门开展处置。消防接报火情事故后，莆田消防救援支队指挥中心立即调派5个消防站、56名消防救援人员、9辆消防车赶赴现场施救、灭火。9时14分，辖区鲤南小型消防站先行到达现场。9时17分，县应急管理局、消防救援大队、鲤南派出所、鲤城电力、巡特警空管站、鲤南交警中队、120等相关部门到达现场参与应急救援处置工作，鲤南派出所迅速控制相关责任人彭XX。10时10分，火势得到控制。截止12时25分，现场搜救出被困人员李X。12时30分，李X经抢救无效死亡。12时55分，明火基本被扑灭。

　　（二）事故医疗救治和善后情况

　　2023年7月9日12时25分，现场救援处置人员在火灾现场救出被困人员李X，并立即移交现场医护人员进行现场紧急抢救。12时30分，经现场医护人员确认，被困人员李X因伤势过重抢救无效死亡。据法医鉴定报告：李X死亡原因符合爆炸伤、严重烧伤复合性损伤而死亡。

　　事故发生后，2023年7月11日，经鲤南镇、村两级调委会共同调解，希晗加工厂和死者亲属双方自愿达成和解协议，并签订《人民调解协议书》，希晗加工厂向死者亲属一次性赔偿死亡赔偿金、抚养费、丧葬费、精神抚慰金、困难补助金共计108万元，死者亲属对彭XX、彭XX表示谅解。

　　（三）事故应急处置评估

　　事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故接报后，县委县政府主要领导高度重视，第一时间赶赴现场指挥，成立现场救援指挥部。县委县政府相关领导在现场指导应急处置，在县应急、消防救援统一协调下，坚持安全、科学、精准、高效的救援原则，全面分析研判可能发生的各类危害，鲤南镇组织相关部门全力开展救援，科学做好应急处置工作，应急响应及时、组织指挥有效、救援行动迅速、善后处理平稳。

　　三、事故原因分析

　　事故调查组通过现场勘察、视频分析、询问人员等，排除了故意纵火等引发火灾因素。

　　（一）起火直接原因

　　据县消防救援大队调查认定本起事故起火直接原因：起火部位位于希晗加工厂车间叉车附近靠西区域，爆炸中心纵向距生物质燃料车间西侧墙壁约3.5米处至叉车位置，横向距粉碎料仓实体墙2.5米至1号颗粒机料斗区域。起火原因为粉尘爆炸引发火灾。

　　（二）火灾迅速蔓延及造成人员死亡主要原因

　　一是火灾发生前数小时的生产过程中产生了大量可燃粉尘，加上原有的粉尘未清理干净，产生粉尘爆炸引发火灾；二是厂内生产的原料和产品均为可燃物，着火后加速燃烧，产生有害烟气；三是死者李X离厂房出口较远逃生较为困难；四是该厂安全生产主体责任落实不到位，履行隐患排查治理责任不到位，安全教育培训工作开展不力，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

　　四、有关责任单位存在主要问题

　　（一）事故单位

　　希晗加工厂存在问题：一是安全生产主体责任落实不到位，履行隐患排查治理责任不到位；二是安全教育培训工作开展不力；三是未组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案。

　　（二）出租方

　　出租方郑XX：一是违规将位于仙游县鲤南镇象运村田中央90号铁皮房在未按照标准规范配备消防栓等基本消防设施的情况下，分别出租给4家企业作为生产厂房；二是未与承租方签订专门的安全生产管理协议，也未在合同中明确各自的安全生产管理职责，且未对承租方的安全生产统一协调、管理。

　　（三）监管部门及属地政府

　　按县委县政府工贸企业安全生产监管分工，鲤南镇对规下企业、个体工商户安全监管履职不够到位，开展工贸企业安全生产专项排查整治、重大事故隐患专项排查整治2023行动、消防安全排查整治等措施不够有力，对发现该厂存在的问题隐患未督促该厂整改到位、形成闭环。

　　五、对有关单位及责任人的处理建议

　　（一）对事故企业及相关责任人的处理建议

　　1.希晗加工厂。安全生产主体责任落实不到位，履行隐患排查治理责任不到位；安全教育培训工作开展不力；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第二十八条第一款、第八十一条的规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对希晗加工厂作出相应的行政处罚。

　　2.李X。安全意识淡薄，未熟悉有关的安全生产管理制度和安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，负有一定责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

　　（二）对出租方的处理建议

　　郑XX。作为出租方，一是违规将位于仙游县鲤南镇象运村田中央90号铁皮房在未按照标准规范配备消防栓等基本消防设施的情况下，分别出租给4家企业作为生产厂房，其行为违反了《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（二）项，建议由鲤南镇人民政府依据《中华人民共和国消防法》具体条款对郑XX作出相应的行政处罚；二是未与承租方签订专门的安全生产管理协议，也未在合同中明确各自的安全生产管理职责，且未对承租方的安全生产统一协调、管理，负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议由鲤南镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，对郑XX作出相应的行政处罚。

　　（三）对公职人员的处理建议

　　谢X。女，汉族，民革党员，大学学历，1973年12月出生，1997年8月参加工作，仙游县榜头镇人，2023年1月至今担任鲤南镇象运村包片领导，对事故单位安全生产状况监督检查不力，对本事故负有领导责任，建议依规依纪依法对其进行处理。

　　严XX。女，汉族，非中共党员，在职大专学历，1969年9月出生，1991年8月参加工作，仙游县赖店镇人，2022年9月至今担任象运村包村干部，对事故单位安全生产状况监督检查不力，对本事故负有责任，建议依规依纪依法对其进行处理。

　　  （四）其他处理建议

　　建议责成鲤南镇人民政府向仙游县人民政府（县安委会）作出书面深刻检查。

　　  六、事故主要教训

　　（一）企业违法违规行为仍然存在。事故单位和出租方未严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》等法律法规，消防安全和安全生产主体责任落实不到位。辖区企业存在履行隐患排查治理责任不到位，安全教育培训不到位，在未按照标准规范配备消防栓等基本消防设施的情况下进行“一厂多租”，发包方、承包方或两个以上生产经营单位在同一作业区进行生产经营活动未统一协调、管理和定期安全检查等问题仍然存在。

　　（二）安全生产基础依然薄弱。鲤南镇工贸企业多为小微企业，企业消防安全设施、安全生产管理等方面历史欠债多，企业本质安全水平低，员工安全意识薄弱，企业安全教育培训不到位，从业人员自觉遵守安全操作规程意识不强，应急演练不够，员工自我逃生能力差。

　　（三）“两个至上”理念不够树牢。鲤南镇党委政府安全生产底线思维和红线意识不够牢固，对分工抓好规下企业措施不够有力，发现辖区内“一厂多租”安全风险严重性认识不足。在开展重大事故隐患专项排查整治2023年行动中，没有将“人民至上、生命至上”理念较好落实到行动中，埋下安全隐患。

　　（四）安全监管责任不到位。国务院、省、市、县部署安全生产工作，特别是今年全国开展重大事故隐患专项排查整治2023行动以来，鲤南镇党委政府动员部署、指导排查，但对存在粉尘爆炸风险等较大安全风险排查整治不够到位。

　　（五）安全生产监管力量不足。鲤南镇辖区内工贸企业数量多，多为小微企业，但镇政府配备安全监管力量不足，应急站人员压力大、变动频繁，且持有执法证的少，安全监管能力偏弱。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）严格落实安全生产主体责任。希晗加工厂要深刻吸取本次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，细化安全生产责任制，健全安全生产、消防安全管理规章制度和安全操作规程，认真开展安全生产和消防安全教育培训，加强作业现场管理，建立隐患排查治理台账，切实做好员工的安全教育培训等工作。

　　（二）深入开展排查整治，严厉查处违法违规行为。鲤南镇党委政府要按照国务院、省、市、县有关安全生产和消防安全工作的决策部署，强化措施，坚决落实安全生产责任制，切实做到“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”。聚焦重点区域、重点行业、重点企业，全面部署开展厂区内违章搭建铁皮房、“一厂多租”、厂中厂（租赁生产）企业和工业企业消防等安全生产大排查大整治，有力解决违法建筑影响消防（生产）安全等突出问题，从根本上消除各类事故隐患。

　　（三）举一反三，开展事故警示教育。鲤南镇党委政府应结合本次事故的案例，依托微信群、公众号、社区电子屏等媒体针对性开展消防安全知识宣传普及和火灾事故典型案例警示教育，增强企业生产经营者安全意识，不断提高企业作业人员的安全操作技能和自我逃生能力，促进消防安全和安全生产形势稳定。

　　仙游县政府鲤南希晗木质燃料加工厂

　　“7·9”火灾事故调查组

　　（由仙游县应急管理局代章）

　　2023年8月18日