莆田市仙游宝霖堂机械有限公司“7·17”一般物体打击事故调查报告

莆田市仙游宝霖堂机械有限公司

“7·17”一般物体打击事故调查报告

仙游县政府宝霖堂机械有限公司

“7·17”一般物体打击事故调查组

2024年8月

目  录

一、事故基本情况

    （一）事故发生单位概况...........................5（二）事故发生单位安全管理情况....................6

    （三）事故发生经过................................6

    （四）事故现场情况................................7

    （五）人员伤亡和直接经济损失情况..................8

二、事故应急处置和评估情况

    （一）事故现场应急处置情况.........................8

    （二）事故医疗救治和善后情况.......................8

    （三）事故应急处置评估.............................8

三、事故原因分析

    （一）直接原因.....................................9

    （二）间接原因.....................................9

    （三）其他可能因素排除.............................9

四、有关责任单位存在主要问题

    （一）事故单位.....................................9

    （二）有关部门....................................10

五、对有关单位及责任人的处理建议

    （一）对事故企业及相关责任人的处理建议............10

    （二）其他处理建议................................11

六、事故主要教训......................................11

七、事故整改和防范措施................................11

2024年7月17日8时57分许，位于仙游县工艺产业园的莆田市仙游宝霖堂机械有限公司（以下简称宝霖堂公司）发生一起物体打击事故，事故造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，经县政府批准，由县应急管理局牵头，县公安局、工信局、总工会等单位派员组成事故调查组，依法开展事故调查，并邀请县纪委监委派员参与。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调取监控、查阅资料、询问谈话、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，突出了事故防范和整改措施。经调查认定，莆田市仙游宝霖堂机械有限公司“7·17”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

宝霖堂公司成立于2024年6月17日，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91350322MADNP4UA1R，法定代表人：徐XX（男，汉族，身份证号码362202XXXXXXXXXXXX，江西省丰城市丽村镇人），主要经营金属加工机械制造、机械设备销售等。经营场所：福建省仙游县榜头镇艺都路3811号，登记机关：仙游县市场监督管理局，登记日期：2024年6月17日，全厂人员共9人，其中现场作业人员7人。

（二）事故单位安全管理情况

宝霖堂公司由徐XX负责日常安全生产管理，有制定安全生产规章制度，但制度未上墙，未组织制定并实施本单位安全生产操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

（三）事故发生经过

2024年7月17日上午，宝霖堂公司于7时30分开始上班，8时57分许，该公司员工郭XX（男，汉族，身份证号：432624XXXXXXXXXXXX，湖南省洞口县山门镇人）和王XX（男，汉族，身份证号：350322XXXXXXXXXXXX，福建省仙游县榜头镇人）在搬运一台无沾粉机的过程中，因无沾粉机轮子撞到门槛，导致该机械重心不稳倾倒砸向王XX并发出声响，该公司法人代表徐XX听到声响后，立即跑到王XX的身边查看情况，发现王XX整个头部都已被该无沾粉机压在下面，便立刻组织公司现场员工试图搬起压在王XX身上的这台无沾粉机，但因为该无沾粉机太重（约六百公斤），未能成功将该无沾粉机搬起，徐XX便又安排公司员工杨X（男，汉族，身份证号：430523XXXXXXXXXXXX，湖南省邵阳县黄亭市镇人）操作小叉车将该无沾粉机叉起，同时拨打“120”急救电话和“110”报警电话，随后杨X操作小叉车成功将该无沾粉机叉起，此时，王XX呈伏面状躺在地上，已经没有了任何动静，地面上有一摊血迹。大约10分钟后，县公安局榜头派出所到达现场，随后榜头镇人民政府相关领导也到达了现场，9时30分许，救护车也到达现场，医护人员一到现场便对王XX进行紧急救治，但因王XX伤势过重，经抢救无效当场死亡。

（四）事故现场情况

事故地点位于仙游县工艺产业园油画城2号楼（图一），事故发生时，死者王XX正在和郭XX在宝霖堂公司厂房门口（图二）搬运一台无沾粉机。

图一  宝霖堂公司位置

图二  事故现场图片

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成宝霖堂公司员工王XX 1人死亡，根据《企业职工事故伤亡经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，认定直接经济损失约65万元。

二、事故应急处置和评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，在场的徐XX立即组织现场员工迅速展开施救，同时拨打110“报警电话”和“120”急救电话。

事故接报后，县委县政府主要领导高度重视，第一时间要求“全力抢救人员，全力做好善后维稳和舆情处置工作，并查清事故原因。”县应急、公安、医疗机构及榜头镇人民政府第一时间前往现场进行处置。

（二）事故医疗救治和善后情况

2024年7月17日9时30分许，仙游县人民医院医护人员到达现场后，第一时间对王XX进行紧急救治，但因王XX伤势过重，经抢救无效当场死亡。

7月24日，宝霖堂公司已与死者家属达成赔偿协议，并签订《工亡赔偿协议》，宝霖堂公司向死者家属赔偿丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、精神损失补偿等共计65万元。

（三）事故应急处置评估

相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，现场处置措施得当，善后工作开展有序，在事故应急处置中无衍生事故。经评估，此次事故应急处置得当，应急措施到位，应急响应及时有效。

三、事故原因分析

（一）直接原因

王XX安全意识淡薄，徒手搬运无沾粉机，未注意周围环境，在搬运过程中不慎被倾倒的无沾粉机压倒在地，导致死亡。

（二）间接原因

1.安全操作规程

事故单位宝霖堂公司主体责任落实不到位，未组织制定并实施本单位安全生产操作规程，未能严格教育和督促从业人员认真执行安全生产规章制度和安全操作规程。

2.安全教育培训

未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，相关从业人员未经有效安全教育培训，缺少安全意识，对机械搬运过程中可能产生的危害性认知不足。

3.现场安全管理

作业现场安全管理不力，未认真排查作业现场存在的安全隐患，并采取有效的技术措施和管理措施消除事故隐患。

（三）其他可能因素排除

经公安部门现场勘查、查看现场监控视频及对在场人员的调查询问情况，排除了存在刑事案件的可能。

四、有关责任单位存在主要问题

（一）事故单位

宝霖堂公司存在问题：一是未组织制定并实施本单位安全生产操作规程；二是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；三是未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

（二）有关部门

仙游县工艺产业园管委会对园区企业安全监管履职不够到位，开展工贸行业安全生产治本攻坚三年行动不够有力，组织安全宣传教育不够深入。

五、对有关单位及责任人的处理建议

（一）对事故企业及相关责任人的处理建议

1.王XX。安全意识淡薄，未熟悉有关的安全生产管理制度和安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，负有一定责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2.宝霖堂公司。安全生产主体责任落实不到位，对公司员工开展安全教育培训不力，组织本公司事故隐患排查整治不到位，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第八十一条等规定，建议由仙游县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第十四条第（二）项等规定对其实施行政处罚。

3.徐XX。作为宝霖堂公司的主要负责人，未有效履行主要负责人安全生产第一责任人职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织制定并实施本单位安全生产操作规程，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条等规定，建议由仙游县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第十九条第（一）项等规定对其实施行政处罚。

（二）其他处理建议

建议责成仙游县工艺产业园管委会向仙游县人民政府（县安委会）作出深刻书面检查。

六、事故主要教训

莆田市仙游宝霖堂机械有限公司“7·17”一般物体打击事故教训深刻。死者王XX安全意识淡薄，未按规范安全作业。宝霖堂公司对员工安全教育和培训不力，作业现场安全管理不到位，未及时发现并消除事故隐患。工艺产业园管委会对园区企业安全监管履职不够到位，开展工贸行业安全生产治本攻坚三年行动不够有力。

七、事故整改和防范措施

（一）建议宝霖堂公司要认真吸取本次事故教训，对安全生产工作进行认真的检查和总结。要建立健全并落实本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，加强对从业人员的安全生产教育和培训，要建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作，加强现场安全管理，及时消除生产安全事故隐患，防范事故的发生。

（二）建议工艺产业园管委会要采取有针对性的监督措施，督促园区企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制，有效落实安全生产主体责任。深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，切实加强监督检查，从根本上消除各类事故隐患，确保人民生命财产安全。

（三）建议各级各有关部门要深刻吸取事故教训，举一反三，严格落实安全生产监管责任，尤其要加强对小微企业的安全监管，以事故案例警示从业人员，督促开展安全教育培训，提高从业人员安全意识，严格遵守安全生产规章制度和岗位操作规程，有效预防和遏制类似事故再次发生。