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参保人员医疗费用结算告知书

来源:县劳动局 时间：2009-02-10 15:35
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参保人员医疗费用结算告知书

姓名：

医保卡号：

单位：

门诊或住院：

提供材料：1、医保IC卡；2、发票；3、本人身份证复印件和银行存折或储蓄卡复印件，并在复印件上亲笔签名；

4、住院：⑴转院申请书；

⑵异地住院核对表；

⑶疾病证明书

⑷出院小结。

5、门诊：⑴门诊特殊病种审批表；

⑵门诊费用清单或处方；

⑶门诊病历手册。

 

仙游县医疗保险管理中心

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